Skadeanmälan

Fyll i dokumentet med fullständiga uppgifter om vad som skett och vad som är skadat. Bifoga gärna foton eller annan dokumentation som kan underlätta beskrivningen av händelsen.

Efter att ni skickat in skadeanmälan kommer någon av våra skadehanterare att återkomma till er.

Uppgifter markerade med asterisk (*) är obligatoriska och måste vara ifyllda.

Skadetyp

Brand

Vatten

Glas

Maskin

Inbrott

Storm

Ansvar

Annat

Skadeställe

Fastighetens kvartersbeteckning:

*

Adress:

*

Postadress:

*

Portkod:

Försäkringsnummer:

*

Försäkringstagare

Namn: *

*

Personnr/Orgnr:

*

c/o:

Adress:

*

Postnr:

*

Postadress:

*

Telefon:

*

E-post:

*

Mervärdesskatt

Redovisas moms? *

Ja

Nej

Delvis: %

Kontaktperson

Namn:

*

Befattning:

*

Telefon arbete:

*

Mobil:

Telefon bostad:

E-post:

*

Skadetillfälle

Datum:

*

Lägenhet, namn:

*

Var i lägenheten? Kök, bad etc.

*

Telefon till boende:

Orsak

Vad är orsak till skadan? (max 4000 tecken)

Omfattning

Vilken skada har uppstått? (max 4000 tecken)

*

Vållande

Vem har vållat skadan?

Den vållandes försäkringsbolag:

Försäkringsnr:

Telefon:

Åtgärder

Vilka åtgärder har vidtagits för att förhindra att skadan förvärras? (max 4000 tecken)

Vittne (vid ansvarsskada)

Namn:

Personnr:

c/o:

Adress:

Postnr:

Postadress:

Telefon bostad:

Telefon arbete:

E-post:

Utbetalning av ersättning

Betalningsmottagare :

*

Plusgiro:

Bankgiro:

Bankkonto inkl clearingnummer:

Bifoga dokument

Välj dokument att bifoga till skadeanmälan nedan (sammanlagd maximal storlek 20 MB)

Vid inbrott, stöld och skadegörelse ska polisanmälan bifogas.

Kopia på anmälan

Skicka kopia på anmälan till denna e-postadress:

*